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2 juillet 2014 3 02 /07 /juillet /2014 20:59

"Il faut toujours remettre un suicide au lendemain"... derrière cette boutade de psychiatre - parfois salvatrice - se cache une réalité qui permet, quelquefois, d'échapper au tragique du geste irrémédiable : l'envie d'en finir est une mystérieuse conjonction de facteurs, il faut peu pour basculer du mauvais côté, mais aussi peu pour renoncer.

 

Illustration donnée par l'un des rares survivants (30 sur plus de 1400) parmi les candidats au suicide depuis le Golden Gate Bridge à San Francisco : "A peine avais-je vu mes doigts quitter la poutre que je me suis aperçu que tout ce qui me paraissait irréparable dans ma vie était réparable, sauf le fait que j'avais sauté".

 

A méditer...

 

(source : Un filet antisuicide au Golden Gate Bridge, Le Monde daté du mardi 1er juillet 2014)

 

BG

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4 juillet 2012 3 04 /07 /juillet /2012 23:57

environnementProtection de l'environnement : enfin des mesures concrètes

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29 juin 2012 5 29 /06 /juin /2012 15:11

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Le tout récent livre de Jean-Yves Pérol « Vaincre les insomnies et l’anxiété » (*), se fixe une ambition intéressante, aux antipodes des mouvements actuels de la psychiatrie. A l’heure où l’on attribue un nom de maladie à toute émotion ou réaction s’écartant d’une norme de plus en plus étroite, l’auteur nous invite à effectuer la démarche diamétralement opposée.

 

Ce psychiatre clermontois nous délivre un discours enthousiaste qui, par un recours constant aux théories darwiniennes de l’évolution des espèces, ramène à la normalité bon nombre de situations que nous avons appris, médecins et patients, à considérer comme des « symptômes » de « maladies ». Par exemple, éprouver de l’inquiétude face à un danger (même abstrait ou ténu), mal dormir lorsque l'environnement n'est pas maîtrisé, tout cela de manière différente d’un individu à l’autre, c’est peut-être totalement normal et adapté, c'est ce qui augmente nos chances de survie ! Cela paraîtra évident à certains, mais il n’est pas inutile d’y insister dans un pays qui bat depuis des décennies les records de consommation de tranquillisants, et alors que les Français sont plus pessimistes que les Irakiens


Ce recadrage du symptôme dans une perspective évolutionniste (et plus globalement, anthropologique) me touche particulièrement. Parce que je l’utilise dans ma pratique quotidienne – avec des angles différents toutefois – et que je constate le soulagement qu'apporte aux patients cette réflexion. On redimensionne l’émotion éprouvée, le symptôme, mais aussi l’individu, et si cela peut donner quelquefois le vertige c’est surtout très rassurant. L’homme ne comprend pas toujours ce qui lui arrive, mais il est solide. Cet animal a mis des centaines de milliers d’années à s’adapter, par sélection darwinienne, à un environnement naturel donné (forêt, savane…), porteur d’un équipement biologique donné (« ni croc ni cornes ni griffes ») et social (groupes nomades hiérarchisés). Or nous vivons dans un environnement moderne qui n’a plus rien à voir avec ce à quoi nous sommes adaptés : disparition du danger lié aux prédateurs, recherche de nourriture réduite à une collecte hebdomadaire et sans surprise, monogamie obligatoire, solitude fréquente, habitat sédentaire… Nos réactions spontanées, instinctives, émotionnelles et corporelles sont pourtant les mêmes que dans ce lointain passé pré-civilisationnel. Le propos de J-Y. Pérol se centre sur l’émotion et les réactions. J’ai simplement envie d’y ajouter l’importance que revêt, aussi, la mise en jeu du système nerveux végétatif (le « système d’alarme » de l’organisme, dont les fondements sont communs à tous les vertébrés) et qui explique nombre de nos réactions, et même des pathologies psychosomatiques comme l’a très pertinemment démontré (dans l’indifférence générale du corps médical) un auteur comme Henri Laborit.

 

A travers cette démarche qui déshabille notre catalogue de syndromes - que d’autres cherchent à allonger à longueur de congrès - l’auteur nous libère d’autant de fausses indications de prescriptions de psychotropes, tout en rappelant les risques de ces médicaments à court terme (se couper de nos émotions les plus utiles) et à long terme (soupçon de favoriser les démences séniles). Il reste ainsi dans l’approche pragmatique qui caractérise bien souvent le psychiatre libéral, le « ni-ni » que comprennent mal les collègues plus dogmatiques : on ne s’appuie ni sur le tout-psychanalytique, dont la pertinence est plus qu'inconstante dans la réalité quotidienne, ni sur le tout-médicament.

 

Rédigé dans un style agréable, le livre de Jean-Yves Pérol est accessible à tous, mais il ouvrira aussi des pistes de réflexion et d’inspiration aux professionnels de la santé et de la psychologie. Ces derniers auraient sans doute aimé trouver des développements plus approfondis (notamment sur la question des troubles post-traumatiques) ou encore une définition plus nuancée de la frontière entre « vraies maladies » et réactions explicables par l’approche évolutionniste. Mais ceux-ci ne sont pas, il est vrai, le principal public visé. En tous cas on ne démentira pas l’illustration de couverture : « ce livre devrait être remboursé par la Sécurité Sociale ! ».

 

 

BG

 

« Vaincre les insomnies et l’anxiété, Darwin plutôt que Freud ? », Jean-Yves Pérol et Romain Allais, éditions Tournez la Page, 2012, 191 pages.

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16 février 2012 4 16 /02 /février /2012 14:53

 

C'est terrible, il m'a fallu atteindre la quarantaine pour tomber sur ce texte, édifiant, vivifiant certes, mais aussi vertigineux si on le met en parallèle avec les milliers d'heures suées dès après le bac, à s'encombrer la tête de concepts oiseux et futiles (en plus d'être résolument inopérants) tels que la psychométrie, les évaluations multiaxiales de la personnalité et autres billevesées dignes des médecins de Molière - mais qui font si joli dans les congrès de psychiatrie (énoncer doctement que "la sérotonine est impliquée dans la dépression" m'a toujours paru aussi sot, aussi vain, que de dire "l'opium fait dormir parce qu'il a des vertus dormitives"). Qui font joli, et qui évitent surtout de se confronter à nos lacunes, nos impuissances, nos ratages (sans compter que ça fait rend tellement service aux laboratoires pharmaceutiques, et puis ça rendort les tutelles qui ont, comme ça, l'impression qu'on travaille...).

 

Je suis tombé sur ces quelques lignes rassurantes - je me sens moins seul, enfin - en tentant, justement, de grapiller quelques miettes de savoir ancien face au constat toujours renouvelé de mes lacunes théoriques (qui prétend n'en avoir aucune me lance le premier Qanûn d'Avicenne en travers de la figure...). C'est du Jung. Oh ce n'est pas bien long, mais par prudence éloignez quand même de vos écrans les jeunes étudiants en médecine et les professeurs de psychiatrie.

 

"Celui qui veut connaître l'âme humaine n'apprendra à peu près rien de la psychologie expérimentale. Il faut lui conseiller d'accrocher au clou la science exacte, de se dépouiller de son habit de savant, de dire adieu à son bureau d'étude et de marcher à travers le monde avec un coeur humain, dans la terreur des prisons, des asiles d'aliénés, des hôpitaux, de voir les bouges des faubourgs, les bordels, les tripots, les salons de la société élégante, la Bourse, les meetings socialistes, les églises, le revival et les extases des sectes, d'éprouver sur son propre corps amour et haine, les passions sous toutes les formes ; alors il reviendra chargé d'un savoir plus riche que celui que lui auraient donné des manuels épais d'un pied et il pourra être, pour les malades, un médecin, un véritable connaisseur de l'âme humaine".

 

Carl Gustav Jung

(in : L'âme et la vie, recueil de textes édité en 1963)

 

 

BG

 


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27 octobre 2011 4 27 /10 /octobre /2011 11:52

 

maison parents

 

Ce livre n'est pas d'aujourd'hui mais l'ami Fred me l'a mis entre les mains récemment. Assez court, l'ouvrage touche au cœur. Tous ceux qui ont eu à affronter ce genre de moments en savent le goût amer, lorsque les larmes tombent sur les sacs de vêtements que l'on descend une dernière fois des armoires. Cambrioleur obligé éternuant dans l'intimité désormais légitime, fouillant derrière le décor, parmi les décombres poussiéreux de ceux qui furent à la fois les plus proches et les plus inaccessibles des êtres : les parents. Ceux qui ne savent pas, sauront un jour. Ceux qui ne sauront jamais, enfants de migrants parfois, de déportés, d'incendiés... seront exemptés de ces tâches infinies, mais l'auteure souligne combien leur fardeau n'est pas moins douloureux. Les objets sont autant de symboles qui nous aident à garder l'équilibre au-dessus des précipices. Leur accumulation, leur tri, leur départ nous aident à mesurer les lentes progressions libératrices du deuil.

 

L'auteure, psychanalyste, nous confie ici ses émotions et ses pensées quasi brutes, sans jargon, sans tentative d'explication ou si peu. Ce minimum finalement suffit à nous entraîner dans nos propres confrontations intérieures, dans nos glissements méditatifs. Ce n'est pas un ouvrage technique sur la psychologie du deuil, peut-être juste un moteur auxiliaire dont on s'aidera pour réfléchir ou, si l'on est concerné, pour avancer quand on n'y arrive plus vraiment.

 

En filigrane elle nous rappelle ainsi que le deuil est une affaire d'émotions, et de temps. Ces mots aident parfois à fermer les cartons, mais ils sont à bien des moments impuissants. Et contrairement aux directions où notre société nous pousse – jusqu'à certains confrères – il n'y a pas de deuil rapide, ni rigolo. Cela se termine-t-il vraiment un jour, nous interroge ainsi Lydia Flem ? Ouvrage précieux, à lire avant, pendant ou après ces traversées inévitables : on est moins seul.

 

BG

 

« Comment j'ai vidé la maison de mes parents » (Lydia Flem, Seuil, 2004)

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26 mai 2011 4 26 /05 /mai /2011 17:04

 

 

Un « tableau clinique », pour l'étudiant en médecine, c'est à la fois une solive de sa charpente pédagogique, et une gamme aussi fastidieuse à répéter qu'éloignée de la réalité quotidienne de son futur métier.

 

Un tableau clinique, ce n'est ni plus ni moins qu'une énumération de symptômes, dont le regroupement aboutit à un diagnostic. Parfois réduit à un simple – et bancal - « trépied », parfois au contraire long comme une nuit de garde, on introduit ces agrégats informes dans le crâne de l'étudiant à l'aide de moyens mnémotechniques contondants, aussi toxiques et rémanents que quand quelqu'un fredonne « je te survivrai » dans le bus le matin à côté de vous. La masse à compacter est considérable et transforme peu à peu le cerveau en une obscure et dense bibliothèque, où l'espace dévolu au raisonnement est d'autant réduit.

 

Le tableau clinique, c'est aussi le « bon malade », le client parfait, qui présente, ou chez qui l'on relève, l'ensemble bien ordonné des symptômes dont l'addition conduit au « beau diagnostic ». Si l'on y regarde de plus près – ce qui est heureusement fort rare – on réalise que la victoire intellectuelle est finalement modeste, s'agissant d'une opération mentale simplette dont le résultat n'est que mécanique. Notons au passage que ces brillants diagnostics ne supposent nullement qu'on a à leur opposer un beau traitement, efficace et bien toléré. On ne peut pas tout avoir.

 

Mais la Nature est rétive, et les patients, imparfaits. Ils nous arrivent avec des symptômes brouillons, froissés, délavés, semblant prendre du plaisir à tester le toubib en lui déversant leurs souffrances en vrac, dans un amoncellement bien différent de celui édicté à la Faculté par quelque pompeux mandarin. Plaintes détournées, imprécises, ou même cachées par une pudeur incomprise du médecin, elles sont de plus formulées généralement dans une langue basique ignorant tout du lexique médical, imposant au praticien un effort de traduction proprement éreintant. Par exemple, si on parle médecin on ne doit surtout pas dire « Monsieur Durand n'a pas de fièvre », mais « la pancréatite du 27 est apyrétique ». On doit dire « ictère » pour jaunisse, « céphalée » pour mal de tête, « asthénie » pour fatigue, et ainsi de suite. Sinon, ce n'est pas sérieux.

 

Pour être juste, on doit cependant admettre que de nombreux patients sont sincères, ils nous disent toute la vérité, l'organisent, l'aplatissent, la déroulent soigneusement et poliment au pied de nos synapses hippocratiques. Mais alors c'est la Maladie qui tend à tricher avec les frontières rectilignes que nous lui assignons, comme une ethnie se jouant de nos cartes coloniales au XIXème siècle. Tel symptôme se ballade sans ses papiers hors de son écosystème habituel, tel autre manque à la liste qui aurait permis de clouer le diagnostic dans sa boîte cotonneuse, retardant d'autant l'envoi déterminé de « l'arsenal thérapeutique ».

 

Le tableau, comme un vêtement tombant mal, est alors incomplet, discordant, trompeur, refusant obstinément de se laisser capturer, laissant le médecin tout à fait vexé se draper dans une posture offusquée. Le patient doit alors être mis au rebut pour défaut de référencement. L'amour fou voué par notre rationalisme aux catégories soigneusement étiquetées dans une vitrine poussiéreuse ne saurait tolérer pareil affront. Le patient n'a plus qu'à aller se faire voir chez les Internistes, ces derniers chevaliers de la clinique juste et du savoir extensif, capables de déloger le Mal aux tréfonds des patients menteurs, simulateurs, parlant mal français, ou pire encore, porteurs d'une maladie rare.

 

Mais par chance le progrès est arrivé, et aujourd'hui dans la plupart des spécialités la chasse au tableau clinique, si laborieusement apprise, n'a généralement plus grand sens. La plainte est rapidement circonscrite, le patient disposé dans des machines qui font des photos de l'intérieur de son corps, on envoie des morceaux ou des liquides à lui dans des laboratoires, et l'étiquette portant la dénomination - et le prix à payer – peut enfin lui être apposée. Seules persistent encore quelques contrées mal explorées, quelques forêts impénétrables, où survivent les derniers tableaux cliniques, libres, sauvages, ornés de tous leurs attributs... la psychiatrie fait partie de ces domaines encore préservés, malgré la prospection intensive de l'industrie pharmaceutique et les visites de quelques chercheurs passionnés d'exotisme. Je ne manquerai pas d'en donner l'illustration prochainement.

 

 

 

Bertrand GILOT

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19 mai 2011 4 19 /05 /mai /2011 14:58

 

 

Après avoir attendu tout le début de semaine – le temps de voir ce que faisaient mes collègues - c'est décidé, j'ai bien réfléchi, je vais vous révéler toute la vérité qui peut être dite par un psychiatre, sur le fait-divers désormais mondialement connu sous le nom d' « affaire DSK ».

 

Avant cela il est peut-être nécessaire de rappeler ce qu'est un « psy ». Avec des nuances selon le métier exercé (psychiatre, psychologue, psychanalyste, psychothérapeute), on peut résumer en disant que c'est un professionnel de la santé psychologique, formé à diagnostiquer, évaluer et traiter les différentes formes de souffrance mentale ou émotionnelle qui lui sont exposées par des patients. La rencontre, indispensable (que le patient soit volontaire ou non, comme dans le cas des soins sous contrainte), prend la forme d'un « colloque singulier » au cours duquel, par un contrat tacite et non écrit (mais dont les conditions sont encadrées par la loi), le patient offre l'intimité de son fonctionnement psychique en échange de l'engagement, par le praticien, de mettre en ouvre ce qui est utile pour le soulager. Afin d'assurer l'autre condition nécessaire qu'est la « neutralité bienveillante », une rémunération est convenue, qu'elle soit financière ou symbolique, directe ou indirecte, elle permet d'éviter au patient d'être parasité par un sentiment de dette, et aide le praticien à garder une distance suffisante pour être libre dans ses actions (on n'est pas ici dans une aide de type caritatif bénévole). Enfin, le praticien est tenu, par des règles éthiques anciennes (Hippocrate) mais aussi par la loi (secret médical ; loi Kouchner du 4 mars 2002...), de garder une discrétion et un secret absolu tant sur les informations médicales (diagnostic, traitement...) que sur les informations factuelles privées auxquelles les rencontres lui ont permis d'accéder.

 

Dominique Strauss-Kahn, je ne l'ai jamais rencontré, je n'ai jamais eu avec lui un entretien diagnostique (l'examen clinique du psychiatre), il n'a jamais parlé avec moi de son intimité psychique. L'aurait-il fait ? Ce serait alors de l'ordre d'un secret, partagé de manière exclusive entre le patient d'un côté et moi de l'autre, gardien unique désigné par sa confiance.

 

Ben voilà.

 

Oui. Ben voilà. Ca y est ! C'était ça, mon scoop... Y a rien à dire !!!

 

Faut-il dès lors s'interdire de penser, de commenter, de discuter, parce qu'on est « psy »  ? Certes non ! Mais il faut affirmer et affirmer encore que les psys, quels qu'ils soient, quels que soient leur talent et la taille de leur égo, n'ont rien à dire sur les gens qu'ils ont rencontrés (ils n'en ont pas le droit) et encore moins sur ceux qu'ils n'ont pas rencontrés. Dans ce dernier cas, on navigue en pleine spéculation, qui plus est sur la base d'informations forcément parcellaires, dont on apprend souvent a posteriori en ce qui concerne des personnalités publiques, qu'elles étaient fausses ou manipulées. Et pourtant, que n'a-t-on pas entendu depuis dimanche... Il est d'autant plus dérangeant d'observer ce type de dérapage de la part de psychanalystes, Freud lui-même ayant souvent insisté sur le danger des « interprétations sauvages », balancées à la figure d'un patient qui n'en était pas encore là, ou pire encore à propos d'un tiers inconnu, sur la base d'un témoignage.

 

L'avis du psy qui s'exprime sans avoir pu utiliser aucun de ses outils habituels (rencontre, neutralité, secret... ), aura peu de chance d'être meilleur ou plus pertinent que celui du menuisier, du cinéaste, ou de sa concierge. A la rigueur, notre connaissance professionnelle de l'esprit humain nous permet quelquefois de jeter un éclairage intéressant sur tel ou tel aspect d'un personnage connu, ou même sur certaines actions collectives, mais cela doit se faire toujours avec maintes réserves, et dans la retenue. Je peux vous parler de la psychologie de votre tante Marcelle – que vous n'avez pas connue – aussi bien que de celle de Ramsès II, ou de Georges Marchais, je vous raconterai une belle histoire, au sein de laquelle quelques mots feront du sens pour vous... Mais avec quelle fiabilité ? La frontière est étroite avec ce qui relève de l'opinion personnelle. Laquelle est loin d'être sans valeur (en général...), mais ne doit certainement pas être labellisée de l'expertise d'un « pro ».

 

On n'est pas sortis de l'auberge.

 

 

Bertrand Gilot

 

 

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25 juin 2010 5 25 /06 /juin /2010 12:56

 

C’était le début des années 90, époque de transition où les jeunes hommes faisaient le service militaire, où la monnaie de paiement des salaires ouvriers n’était pas le Yuan, et où l’on pouvait rouler à 91 km/h sans perdre son permis de conduire. Oui, la publicité existait déjà à la télévision. Non, l’amiante n’était pas encore dangereuse, et le tabac ne tuait pas (ni l’alcool), et les déchets nucléaires n’étaient déjà sales qu’à l’étranger. La médecine occidentale volait de victoire en victoire contre les forces obscures, on envisageait même de commencer à traiter la douleur, voire d’accompagner les mourants, c’est pour dire.

De mon côté je languissais dans cet âge interminable, où plus personne ne sait dire si vous êtes un trop vieil étudiant ou un trop jeune médecin. Ni chenille ni papillon, ni libre ni prisonnier, ni acteur ni spectateur. Au moins ça me laissait du temps pour observer.

Dans le champ de la psychiatrie, on se glorifiait encore des quelques batailles gagnées grâce aux médicaments psychotropes et il semblait évident à tous – du moins je le ressentais ainsi - que le Progrès de l’industrie chimique allait continuer de nous dispenser de bien belles trouvailles au fil des années.

C’est dans ce contexte que fut donnée au petit théâtre de la psychiatrie hospitalo-universitaire, la campagne de réclame sur le thème « Tegretol® et impulsivité ». Le Tégrétol® (Carbamazépine), est un médicament commercialisé depuis les années 1960 dans des indications neurologiques (névralgies, certaines épilepsies). Trente ans plus tard des concurrents plus maniables étant arrivés sur ce marché, les vendeurs cherchaient de nouveaux clients. Les psychiatres étaient sensibilisés à ce produit, réputé aider au traitement des états maniaques chez les patients bipolaires. Histoire qui s’est étrangement répétée depuis (avec le Zyprexa®), il n’y eut qu’un pas, franchi en se pinçant le nez et en fermant les yeux, entre l’idée d’un effet adjuvant dans l’état maniaque et un hypothétique effet protecteur des rechutes dans cette même maladie, autrement dit une propriété de régulateur d’humeur. Cela tombait plutôt bien puisque le seul médicament à incontesté sur ce point est le Lithium, et que le Lithium n’a pas très bonne presse : la prescription en est complexe et la tolérance médiocre à court comme à long terme. Le Tegretol® nécessitait moins de précautions dans l’immédiat, sa tolérance à court terme paraissait bien meilleure, cela en faisait un médicament de choix notamment chez les jeunes patients, en première intention comme on dit. Mais on s’aperçut lentement – au rythme de la maladie, s’agissant de prévention de rechutes ! - que le miracle n’avait pas lieu, et les psychiatres commençaient déjà à délaisser le produit.

J’ai alors le souvenir d’une chose apparue comme sortant d’un brouillard, comparable à une nouvelle marque de yaourt ou une nouvelle ligne de fringues : personne n’y pensait ni n’en ressentait le manque, mais instantanément cela apparut normal et familier, indispensable : nos Maîtres, les professeurs de psychiatrie, se sont subitement mis à remplir les staffs cliniques avec de l’impulsivité. En un rien de temps, les symposiums, congrès, réunions scientifiques, furent pétris, enduits, contaminés, infiltrés d’impulsivité de la plus dérisoire et laborieuse communication de chef de clinique au plus flamboyant discours d’ouverture d’un doyen de fac.

Cette dimension du psychisme serpentant sur la frontière du normal et du pathologique, les grands traités classiques n’y faisaient pourtant que de discrètes mentions, ce symptôme flou au point d’en être insaisissable, au diagnostic inconstant d’un praticien à l’autre, aux interprétations variables, à la signification diachronique incertaine (l’impulsivité, quand elle existe, varie dans le temps…), présente dans mille maladies et dans aucune. L’impulsivité était reine, promue au rang de Concept Transnosographique (encore une belle idée qui a été vérolée…), on la retrouvait chez l’adolescent rebelle autant que chez sa mère inquiète, chez le psychopathe toxicomane comme chez le déprimé colérique, chez le grand-père volage comme chez le manager stressé… Nous recevions des kilos de brochures érudites – gratuites – où des philosophes à la mode exploraient les racines antiques et mystérieuses de l’idée d’impulsivité, où de vieux psychiatres savants essoraient le sens caché et symbolique de l’impulsivité telle qu’évoquée par les pionniers, l’épistémologie n’était pas oubliée et cela se concluait chaque fois par un papier plus « scientifique » sur le Tégrétol®, subitement devenu le médicament phare du traitement de l’impulsivité. Le ban et l’arrière-ban de l’Université approuvait de tout le poids de sa caution morale et intellectuelle.

Le marketing est une science exacte : si dans les services, on commençait à sérieusement douter d’un authentique pouvoir thymorégulateur de cette molécule, on ne la prescrivait pas moins par palettes entières. Pas une jeune fille à sa troisième tentative de suicide, pas un vieillard dément à son deuxième dentier cassé, pas un divorcé immaturo-grincheux ou un voyou un peu alcoolique, qui ne reparte sans son ordonnance de Tégrétol®. Après la variole, c’est l’impulsivité que l’on allait éradiquer de la planète, et au trot.

Pourtant si la tolérance de base paraissait correcte en première approche (surtout comparée à la moyenne des psychotropes tels qu’on les utilisait à l’époque), j’avais des souvenirs dramatiquement plus nuancés. Stagiaire en Médecine Interne, j’avais vu des problèmes hématologiques gravissimes provoqués par le Tégrétol®. Un « p’tit jeune » de 19 ans qui se retrouve avec trois globules blancs au lieu des 10000 réglementaires, ça peut mourir d’une septicémie, même dans un CHU… En dermatologie, quelques cas de desquamations spectaculaires avaient frappé ma mémoire aussi… sauvés de justesse ceux-là – au prix de soins épouvantables et prolongés. Par contre la jeune fille qui avait perdu sa peau (toute sa peau : syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson) à cause d’une réaction allergique, n’était plus là pour s’en plaindre. Bref… l’image de ce produit, pas forcément efficace dans les indications psy, potentiellement dangereux voire mortel, était chez moi bien écornée par ces souvenirs laissés par l’école de médecine avant ma spécialisation en psy. Les rares fois que, jeune interne, j’émettais poliment un doute ou faisais allusion aux risques inhérents à ce médicament, on me rigolait au nez : « on ne peut pas laisser les malades sans aide médicamenteuse, ce serait criminel ! Et puis l’impulsivité ! Imagine ce qui se passerait si… Et puis le Lyell au Tégrétol®, moi, je n’en ai jamais vu ! »

Presque vingt ans ont passé, et aujourd’hui plus personne ne s’aventure à nier le mauvais rapport bénéfice/risque du Tégrétol® lorsqu’il est prescrit dans de vagues distorsions comportementales plus ou moins apparentées à des troubles psychiques. Il y a bien longtemps que je n’ai plus vu passer une ordonnance portant ce produit en dehors des – rares – indications où le risque médicamenteux peut se justifier. Plus personne n’en parle dans aucun congrès ni aucune revue de psychiatrie. Plus aucun professeur n’en dit ni du bien, ni du mal, ne le soutient, ni ne met en garde sur son usage et ses limites.

Faut-il le préciser, aucune leçon n’a été tirée de cette triste histoire. On ne saura même jamais combien l’on a tué ou estropié de malades exposés à des risques graves qui étaient très largement documentés à l’époque – je crois qu’un simple coup d’œil au Vidal aurait dissuadé la plupart de mes confrères d’y coller des patients sans des raisons solides ! On ne saura jamais combien de drames auront été causés par cette campagne de com’ malhonnête, ni leur coût pour l’Assurance Maladie. Campagne assise une fois de plus sur la suffisance d’une clique de psychiatres universitaires trop corrompus, ou trop aveuglés, pour mesurer la légèreté avec laquelle ils vendent leur âme (et leur crédibilité) aux industriels. Campagne reçue et relayée par des professionnels, des praticiens dont la crédulité affligeante n’est que trop rarement contrebalancée par le minimum exigible de rigueur de pensée (un coup d’œil au Vidal ! Merde !). Et en bout de chaîne, des conséquences oubliées par des patients rendus silencieux ou inaudibles par leur maladie mentale, et des familles perdues, si peu conscientes d’avoir perdu un fils pour le bénéfice d’actionnaires du bout du monde et pour la gloire de quelques publicitaires arrogants.

Aujourd’hui, les stratégies de vente n’ont pas changé, et les exigences éthiques des « leaders d’opinion » non plus (il n’est que de voir pour s’en convaincre tout ce qui entoure le lancement commercial de l’Agomelatine). Les conditions sont totalement réunies pour que se reproduisent les mêmes problèmes, avec d’autres produits.

Dr Bertrand GILOT

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4 mars 2010 4 04 /03 /mars /2010 13:48


C’est La Revue Prescrire de Février qui nous le signale : la sertraline (ZOLOFT®), un ISRS parmi d’autres, vient de s’enrichir de pas moins de TROIS nouvelles indications thérapeutiques d’un coup. Cette merveille pourrait constituer une formidable nouvelle. Ce n’est pas le cas.

Cette extension de l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) Française fait suite à une procédure européenne d’harmonisation. Les nouveaux troubles concernés sont : l’état de stress post-traumatique, le trouble anxiété sociale et le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Il faut les ajouter à la liste déjà longue de pathologies indiquées chez l’adulte : états dépressifs majeurs, traitement préventif des récidives dépressives, troubles obsessionnels compulsifs (TOC), trouble anxiété généralisée. Et aussi : TOC chez l’enfant.

Ces troubles sont de diagnostic délicat, lent ( !) et incertain. Hormis la dépression, il n’y a d’ailleurs pas de consensus au sein des psychiatres pour les considérer forcément comme des maladies, encore moins pour en faire des indications formelles de traitement par antidépresseurs. Le trouble post-traumatique s’associe dans plus de 90 % des cas à un syndrome dépressif sévère. Les antidépresseurs y sont peu efficaces. Que traite l’ISRS dans ce cas ? Un petit peu la dépression, mais certainement pas le cœur l’état de stress post-traumatique lui-même ! Concernant les attaques de panique, il faut rappeler avec Prescrire que le meilleur rapport bénéfice/risque est obtenu non pas avec un traitement au long cours par antidépresseurs, mais avec la prise ponctuelle d’anxiolytique. Pour ce qui est du TOC, il faut redire à quel point la « vraie » maladie, grave, est tout à fait rarissime (moins de 0,5 % de la population, disait-on avant une modification des critères concomitante de la mise sur le marché des ISRS…). Ce qui est fréquent par contre – et qui ressemble beaucoup - ce sont les traits de personnalité obsessionnels, réactivés à la moindre situation stressante. Enfin, la « phobie sociale »… on commence à oser le dire, si elle ressemble à certains symptômes rencontrés chez des personnes gravement malades, n’est en tant que telle probablement qu’une invention du marketing des laboratoires pharmaceutiques, justifiant de mettre sous antidépresseurs tous les timides de la Terre.

Mais ces diagnostics sont bel et bien répertoriés dans le DSM. Cette classification (et sa proche cousine la CIM), sont de formidables outils intellectuels, construits spécifiquement pour la recherche et l’épidémiologie. Par paresse d’esprit (entre autres), les enseignants de la discipline les enseignent comme des grilles de lecture clinique, des outils de diagnostic auprès du malade, un usage auquel elles sont totalement inadapté.

Comme elles sont simples à contraindre aux outils modernes (informatique…) et revêtent les habits sophistiqués de la rationalité (jargon, codification en stades, degrés, groupes et sous-groupes…), elles ont dans le même temps été digérées et hissées au rang de vérité absolue par tout ce que les ministères et les hôpitaux comptent de technocrates, toujours très inquiets face à la matière molle, libre et indéfinie qu’est pour eux l’étude du psychisme et de ses maladies. Des listes de symptômes à observer de loin et à cocher, c’est tout de même plus pratique que des notions subtiles, diachroniques, subjectives, nécessitant de l’attention, de l’empathie et de la patience, comme en distillait par exemple l’enseignement clinique « d’autrefois ».

Or les « symptômes » en psychiatrie ne sont la plupart du temps que l’exagération (quantitative), la déformation ou le décalage par rapport au contexte d’émotions et de manières d’être qui sont considérées ailleurs comme normales. Il faut donc un grand recul et une certaine expertise – et souvent, beaucoup de temps - pour établir un diagnostic de façon fiable.

Le résultat c’est qu’aujourd’hui les médecins généralistes – dont on rappelle qu’ils sont à l’origine de 85 à 90 % des prescriptions d’antidépresseurs – se retrouvent avec dans leur trousse un véritable miracle : des médicaments, les ISRS, supposés « traiter », toutes certitudes scientifiques à l’appui, 7 ou 8 indications regroupant quasiment toute forme de souffrance morale située hors des limites de la pure folie. Une lecture rapide et superficielle des critères de ces « troubles » permettrait d’y inclure peu ou prou les 97% de la population qui ne sont pas psychotiques. Fort heureusement le médecin ne se résout pas à une lecture rapide et superficielle. Il lit, analyse, observe. Mais quelle que soit son attention consciencieuse, faute d’être formé à d’autres outils (diagnostiques et thérapeutiques), il ira presque obligatoirement à la surprescription face à ses doutes, pour « assurer », pour avoir l’impression de répondre efficacement à la souffrance de ses patients. Il exposera ainsi durablement ses patients aux effets secondaires méconnus mais parfois tragiques des ISRS, d’autant plus durablement qu’il est très difficile d’arrêter une prescription instaurée sur des bases peu claires. Face à ses doutes, il a des traitements à proposer qui « devraient marcher un peu sur tout ». Qu’importe si le problème est une dépression anxieuse ou une anxiété déprimante, qu’importe si c’est une mauvaise passe ou un trait inscrit dans la personnalité : le traitement est le même ! En face, qui ? Des psychiatres injoignables ou débordés ou qui refusent d’exercer leur compétence en psychopharmacologie sous divers prétexte lacanoïdes, et des autorités qui font semblant de croire que dix ans sous ISRS (dont trois tentatives de suicide, une hospitalisation pour chute et une autre pour hépatite toxique) coûtent moins cher à la société qu’une prise en charge psychothérapeutique.

Alors, non, définitivement non, l’extension des indications des ISRS n’est pas une bonne nouvelle pour les patients.

Bertrand Gilot

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17 février 2010 3 17 /02 /février /2010 23:25

Hier soir quand j'ai quitté mon bureau, il était accroupi à côté de son sac de couchage, le jean pas encore trop sale, différent des clochards standardisés du quartier. Le regard perdu loin, le front plissé par des soucis vertigineusement inaccessibles, le visage marqué de traces fines (griffures ?), il dodelinait de la tête très rapidement, s'interrompant toutes les dix ou douze oscillations horizontales pour placer quatre hochements du menton accompagnés de bruyants "pff - pff". On appelle ça des stéréotypies et c'est un symptôme évocateur de psychose grave, parvenue à un stade "déficitaire" comme on dit (*) ... typique en tous cas d'une schizophrénie non soignée, d'un état très "régressé" comme on dit entre nous. Le genre de trucs qui peut s'améliorer spectaculairement sous traitement (neuroleptiques) et avec un accompagnement cadrant et bienveillant. Mais là il est accroupi, il est sous la pluie, il fait nuit, il fait 2°, il est devant un distributeur Banque Populaire, en plein centre de la grosse ville molle.

Que faire ? L'aborder seul et sans rien avoir à lui proposer de concret, de rassurant et d'immédiat n'aurait pu que renforcer sa perplexité, son hostilité peut-être, dans le pire des cas provoquer une réaction inappropriée. Hors de toute institution, lui dire que je suis psychiatre sans rien savoir de son passé (et de son vécu éventuel des soins) n'est pas forcément la meilleure idée.
- Appeler le samu ou les pompiers ? Il ne demande rien, il bat du coeur, il ne saigne pas : ça ne les intéressera pas, passerais-je une heure à vendre la qualité des soins hospitaliers psychiatriques au médecin régulateur. "Si tu crois qu'on va envoyer un hélicoptère à chaque fois qu'un type a l'air bizarre dans la rue...". Même pas la peine d'y penser, et puis je ne suis de garde de rien, légitime de rien, passons. A supposer qu'ils viennent, la probabilité reste nulle qu'il monte dans la camionnette et attende sagement aux Urgences que le psy de garde le reçoive (et trouve une solution...).
- La police ? Il ne trouble que son ordre privé. Et avec une probablité non nulle que le dialogue tourne mal et qu'il finisse en garde à vue pour outrage... bof, pas très thérapeutique. Au moins il serait au chaud ? Avec une énorme dose de chance il pourrait être amené à l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police et orienté vers un lieu de soin... Mais la chance et lui, ça n'a pas l'air d'être ça.
- Téléphoner au secteur psychiatrique (l'hôpital psy responsable de ce quartier) ? D'une part ils n'ont aucun moyen de se déplacer pour rencontrer mon stéréotypiste hors de leurs murs. D'autre part ils seraient sûrement très heureux d'avoir un psychotique S.D.F. de plus à réinsérer sans famille ni soutien... On me conseillerait de lui donner le numéro de téléphone du CMP, pour qu'il prenne rendez-vous dans deux mois. Euh... merci au revoir.
- Théoriquement on peut/doit informer la DRASS... hahaha cette bonne blague, appeler la DRASS à 20 h 30 pour signaler qu'il y a quelque part dans Paris un malade mental en rupture de soin. Mouais. Leur écrire à la rigueur, pour qu'ils envoient une enquête sociale, enfin quelque chose, mais dans six mois. Il fera moins froid, dans six mois, ceci dit...
- Ou le 115 alors ? Mon expérience (vu des Urgences de l'hosto) c'est que 1) ça ne répond pas, le 115, quand il fait froid, toutes les lignes de mon correspondant sont occupés et 2) quand ça finit par répondre au bout de 2 heures de harcèlement, ils ne peuvent pas venir, il faut que le patient se déplace, comprenne et accepte le règlement, ne soit pas excessivement fou..., bref oui mais non.

Je suis donc rentré chez moi d'un pas lourd de résignation.

Ce midi je l'ai de nouveau croisé, marchant droit devant lui, s'arrêtant brusquement, changeant de direction, à l'écoute d'ordres intérieurs dictés par sa volonté folle, comme une radio déréglée qui capte des messages aussi incohérents qu'impératifs. Le sac de couchage dans une main, l'autre dans la poche. Bon il n'est pas mort de froid cette nuit par ma faute c'est déjà ça de pris pour ma culpabilité (heu, la météo annonce un redoux...). Mais quelle tristesse au fond, quel dommage de ne rien pouvoir faire, concrètement, face un malade en rupture de tout, mais qui serait sans aucun doute accessible à quelque chose de thérapeutique... D'où vient-il ? Est-il parti d'un hôpital ? Est-il en voyage pathologique, venu du fin fond du pays, ou d'ailleurs, pour rencontrer une personnalité ou annoncer la fin des temps ? Des gens le cherchent-ils ? A-t-il manqué un rendez-vous avec son psychiatre, puis refusé de répondre aux infirmières du secteur qui essayaient de le recontacter, et ainsi de suite, comme on le déplore si souvent quand les liens se distendent et qu'une prise en charge fait peu à peu naufrage ? Quel avenir pour ce trentenaire en perdition si ce n'est une mort rapide et anonyme, comme ces oiseaux que les balayeurs enlèvent du trottoir au petit matin... A moins qu'un passage à l'acte ne rappelle dans la douleur l'existence de cet homme à la société ? On n'a pas les outils aujourd'hui pour répondre à cela, on n'a pas de filet pour rattraper ces trapézistes de l'impossible.


Dr Bertrand GILOT


(*)
le libéralisme a-t-il même contaminé la sémiologie médicale ?

PS : le titre de l'article est bien évidemment emprunté à l'excellent film "Enfermé dehors" du non moins excellent Albert Dupontel
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