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4 mars 2010 4 04 /03 /mars /2010 13:48


C’est La Revue Prescrire de Février qui nous le signale : la sertraline (ZOLOFT®), un ISRS parmi d’autres, vient de s’enrichir de pas moins de TROIS nouvelles indications thérapeutiques d’un coup. Cette merveille pourrait constituer une formidable nouvelle. Ce n’est pas le cas.

Cette extension de l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) Française fait suite à une procédure européenne d’harmonisation. Les nouveaux troubles concernés sont : l’état de stress post-traumatique, le trouble anxiété sociale et le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Il faut les ajouter à la liste déjà longue de pathologies indiquées chez l’adulte : états dépressifs majeurs, traitement préventif des récidives dépressives, troubles obsessionnels compulsifs (TOC), trouble anxiété généralisée. Et aussi : TOC chez l’enfant.

Ces troubles sont de diagnostic délicat, lent ( !) et incertain. Hormis la dépression, il n’y a d’ailleurs pas de consensus au sein des psychiatres pour les considérer forcément comme des maladies, encore moins pour en faire des indications formelles de traitement par antidépresseurs. Le trouble post-traumatique s’associe dans plus de 90 % des cas à un syndrome dépressif sévère. Les antidépresseurs y sont peu efficaces. Que traite l’ISRS dans ce cas ? Un petit peu la dépression, mais certainement pas le cœur l’état de stress post-traumatique lui-même ! Concernant les attaques de panique, il faut rappeler avec Prescrire que le meilleur rapport bénéfice/risque est obtenu non pas avec un traitement au long cours par antidépresseurs, mais avec la prise ponctuelle d’anxiolytique. Pour ce qui est du TOC, il faut redire à quel point la « vraie » maladie, grave, est tout à fait rarissime (moins de 0,5 % de la population, disait-on avant une modification des critères concomitante de la mise sur le marché des ISRS…). Ce qui est fréquent par contre – et qui ressemble beaucoup - ce sont les traits de personnalité obsessionnels, réactivés à la moindre situation stressante. Enfin, la « phobie sociale »… on commence à oser le dire, si elle ressemble à certains symptômes rencontrés chez des personnes gravement malades, n’est en tant que telle probablement qu’une invention du marketing des laboratoires pharmaceutiques, justifiant de mettre sous antidépresseurs tous les timides de la Terre.

Mais ces diagnostics sont bel et bien répertoriés dans le DSM. Cette classification (et sa proche cousine la CIM), sont de formidables outils intellectuels, construits spécifiquement pour la recherche et l’épidémiologie. Par paresse d’esprit (entre autres), les enseignants de la discipline les enseignent comme des grilles de lecture clinique, des outils de diagnostic auprès du malade, un usage auquel elles sont totalement inadapté.

Comme elles sont simples à contraindre aux outils modernes (informatique…) et revêtent les habits sophistiqués de la rationalité (jargon, codification en stades, degrés, groupes et sous-groupes…), elles ont dans le même temps été digérées et hissées au rang de vérité absolue par tout ce que les ministères et les hôpitaux comptent de technocrates, toujours très inquiets face à la matière molle, libre et indéfinie qu’est pour eux l’étude du psychisme et de ses maladies. Des listes de symptômes à observer de loin et à cocher, c’est tout de même plus pratique que des notions subtiles, diachroniques, subjectives, nécessitant de l’attention, de l’empathie et de la patience, comme en distillait par exemple l’enseignement clinique « d’autrefois ».

Or les « symptômes » en psychiatrie ne sont la plupart du temps que l’exagération (quantitative), la déformation ou le décalage par rapport au contexte d’émotions et de manières d’être qui sont considérées ailleurs comme normales. Il faut donc un grand recul et une certaine expertise – et souvent, beaucoup de temps - pour établir un diagnostic de façon fiable.

Le résultat c’est qu’aujourd’hui les médecins généralistes – dont on rappelle qu’ils sont à l’origine de 85 à 90 % des prescriptions d’antidépresseurs – se retrouvent avec dans leur trousse un véritable miracle : des médicaments, les ISRS, supposés « traiter », toutes certitudes scientifiques à l’appui, 7 ou 8 indications regroupant quasiment toute forme de souffrance morale située hors des limites de la pure folie. Une lecture rapide et superficielle des critères de ces « troubles » permettrait d’y inclure peu ou prou les 97% de la population qui ne sont pas psychotiques. Fort heureusement le médecin ne se résout pas à une lecture rapide et superficielle. Il lit, analyse, observe. Mais quelle que soit son attention consciencieuse, faute d’être formé à d’autres outils (diagnostiques et thérapeutiques), il ira presque obligatoirement à la surprescription face à ses doutes, pour « assurer », pour avoir l’impression de répondre efficacement à la souffrance de ses patients. Il exposera ainsi durablement ses patients aux effets secondaires méconnus mais parfois tragiques des ISRS, d’autant plus durablement qu’il est très difficile d’arrêter une prescription instaurée sur des bases peu claires. Face à ses doutes, il a des traitements à proposer qui « devraient marcher un peu sur tout ». Qu’importe si le problème est une dépression anxieuse ou une anxiété déprimante, qu’importe si c’est une mauvaise passe ou un trait inscrit dans la personnalité : le traitement est le même ! En face, qui ? Des psychiatres injoignables ou débordés ou qui refusent d’exercer leur compétence en psychopharmacologie sous divers prétexte lacanoïdes, et des autorités qui font semblant de croire que dix ans sous ISRS (dont trois tentatives de suicide, une hospitalisation pour chute et une autre pour hépatite toxique) coûtent moins cher à la société qu’une prise en charge psychothérapeutique.

Alors, non, définitivement non, l’extension des indications des ISRS n’est pas une bonne nouvelle pour les patients.

Bertrand Gilot

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Published by Bertrand Gilot - dans La psychiatrie pour les nuls
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commentaires

anita 04/04/2010 22:36



L'indication s'étend-elle aux troubles anxieux de la normopathie?



Bertrand Gilot 09/04/2010 12:06



L'indication des ISRS, ma bonne dame, s'étend à TOUT !!!


En particulier à ceux qui pensent qu'ils n'en ont pas besoin : ce sont les pires !!!


 


BG



Michèle 14/03/2010 17:14


Rigolez pas dans l'hôpital où je bosse certains services d'admission ont une spécialité et il y en a un qui est dédié aux fameuses "BDD"... Comme quoi quand on cherche des nouvelles maladies on en
trouve^^


Bertrand Gilot 16/03/2010 09:11


Effrayant ! M'enfin du moment que ça obtient des bonnes notes à l'EPP, au PMSI, que l'ARH a dit "oui" et qu'un cabinet d'audit a dit que c'était bien, alors ça doit bien être utile pour les
patients.

BG


Michèle 10/03/2010 09:09


Assez d'accord avec vous comme d'hab! Ca me rappelle une présentation de l'interne sur la "dysmorphophobie" trouble/maladie encore peu connu et diagnostiqué et qui répond très bien à une
association psychothérapie+IRSS. Le DSM IV traine partout dans les services et il est tentant, même pour nous les infirmières, de s'en servir tellement il semble rendre les diagnostics faciles!
Heureusement il reste les psychologues qui eux ne prescrivent pas et apportent souvent des éclairages sur les réelles constructions de personnalité des patients.
Au fait je me lave beaucoup les mains, vous pensez que j'ai un TOC?


Bertrand Gilot 11/03/2010 21:51


Dites plutôt "BDD" pour "body dysmorphic disorder" ça fait plus scientifique ! Ou comment transformer un symptôme de mal-être névrotico-existentiel (ou annonciateur de psychose, au choix) en une
"maladie" autonome, qui serait mystérieusement passée inaperçue à la sagacité des cliniciens depuis 150 ans. Etrange comme la psychiatrie se prête à cette supposée cécité.

Il faut redire ici que nos Glorieux Ancêtres n'avaient que ça à faire, de regarder les malades, sous toutes les coutures physiques ou mentales, faute de savoir les traiter, et ce qu'ils ont décrit
n'a pas été remis en cause (au plus, affiné et corrigé, mais pas révolutionné) de la diabétologie à la cardiologie en passant par la neuro, la dermato, la pneumo... et la psychiatrie.

Sauf que là où nos collègues d'autres spécialités rectifient à la marge des critères et des nuances, la psychiatrie se croit obligée d'inventer des "maladies" nouvelles...

Jetez donc votre DSM à ceux qui en ont l'utilité : chercheurs, épidémiologistes... et c'est tout !!!

Quant à votre lavage des mains, que dire ? foncez vite chercher un ISRS (que vous prendrez à vie, ainsi que vos ayants-droits on sait jamais si c'est génétique... ) : ça fera un matelas émotionnel
bien commode... ah mais... à moins que ce ne soit une simple déformation professionnelle ?

BG


ZOE 07/03/2010 09:03


Excuse moi Léonie de n'étre de nouveau pas d'accord avec toi . Personne n'est normal , oui mais pour une raison simple : La norme est un phénoméne statistique , pas une réalité objective . Donc le
fait que personne ne soit normal ne permet absolument pas d'en déduire que tout le monde soit malade , ou alors tu rentre dans la paralogique du docteur Knock .....


leonie 06/03/2010 22:12


Je pense qu'on a sacrifié l'enseignement clinique d'autrefois pour permettre aux labo pharmaceutiques de faire du profit sur le dos de  tous les hommes, malades ou pas parce ce que
si on y regarde de près personne n'est normal d'où l'invention de pathologies diverses surtout en ce qui concerne le psychisme qui est quelque chose de bien complexe et ce ne sont pas les
médicaments qui permettront de mieux le connaître, ils ne modifient que la chimie et qui sait peuvent détruire ce qui pourrait être réparé par une méthode douce.


Bertrand Gilot 08/03/2010 23:17


Quand vous dites "on a sacrifié l'enseignement clinique" je dirais plutôt que les enseignants se sont eux-mêmes vendus, parfois par corruption mais souvent avec les meilleures intentions du monde,
à ce qui paraissait représenter la modernité. La "clinique d'autrefois" paraissait bien poussiéreuse au milieu des années 90. Présentée aux étudiants, elle passe pour de la douce poésie comparée à
la rigueur factice du DSM. De celui-ci, le praticien finit par ne garder en mémoire que les diagnostics les plus courants, et surtout, ceux en face
desquels on a une molécule à prescrire...
Surtout le DSM entérine l'absolue séparation du symptôme et de la maladie, de la maladie et de la destinée, du corps et du psychisme, et même, au fond, du psychisme et du cerveau... Une belle
merde, tiens !

BG


ZOE 05/03/2010 10:36


Oui ! j'ai compris . C'est un peu comme les dauphins qui ayant la forme des requins , ont été classés "poissons" . Enfin c'est un peu cela ....
Mais , un peu en marge de votre prorpos , je me suis posée la quéstion aussi pour les maladies mentales . IL existe des maladies mentales d'origine organique qui ont tels symptomes . Je pense (je
crois?) qu'il existe des maladies psychiques (?) qui miment ces maladies là . Parcequ'il existe des individus en bonne santé physique mais différents des autre et qui comme tels vont être
inconsciemment poussés (presque mécaniquement) dans des moules et celà parceque la société angoissée de leur différence éprouve le besoin de les normaliser , de les interpréter . et alors ,s'ils
veulent simplement survivre , ils vont inconsciemment aussi se mouler et développer une maladie formellement "semblable" à telle ou telle maladie organique , mais en fait (au départ tout au moins)
se sera un artéfact de la maladie organique et cela à cause du moule-diagnostique .... Voila ... ça me dépasse un peu(beaucoup) mais ça m'interesse .


ZOE 05/03/2010 09:31


On fabrique des moules interpretatifs , des moules à diagnostiques et on y met les gens et alors on obtient un "malade"..... C'est la stratégie du docteur Knock .
Aprés il ne réste plus qu'à préscrire le machin médicamenteux qui corréspond au moule-diagnostique et voilà .... Efficacité maximum , rationalité , productivité . 


Bertrand Gilot 05/03/2010 10:16


C'est ça. Ce qui est compliqué (éthiquement) c'est que ces "moules" ont une part de réalité. Par exemple pour le TOC, il existe en tant que "vraie" maladie, handicapante. L'astuce c'est d'amener
les médecins à confondre cette maladie avec des symptômes qui y ressemblent, mais qui sont bénins et ne justifient absolument pas un traitement. Le médecin finit par se dire "et si je privais mon
patient d'un traitement utile ?". Cela est d'autant plus vrai en ce qui concerne la psy parce vu de l'extérieur ce métier paraît manquer totalement de rigueur, les gens y compris de nombreux
médecins voient ça comme de la poésie... Ils connaissent mal, ils n'ont pas leurs repères de réflexion habituels, ils ont peur de mal faire et faire louper une chance à leur patient. Mais il existe
des situations comparables en cardiologie, diabétologie, etc...

Mais je pense qu'ils ont été tellement loin dans cette démarche que les gens (y compris les prescripteurs) commencent à réaliser le problème et à faire évoluer leurs pratiques. Pour ma part, comme
pour d'autres, cela créée une crise de confiance vis à vis des industriels (et vis à vis de ceux qui mangent dans leur main), dont on voit mal comment elle pourrait s'arranger...

BG